فرم ثبت نام مددجویان


کالاهای اهدایی توسط خیریه کریم آل طاها (علیه السلام) پس از بررسی درخواست ها اهداء خواهد شد. درخواست ما از شما دعا برای رفتگان و عاقبت بخیری برای خیرین عزیز است


  • {{value}}
موضوع را بنویسید. موضوع را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
نام و نام خانوادگی را بنویسید. نام و نام خانوادگی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
شماره موبایل را بنویسید. شماره موبایل را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.

شماره همراه شما بعنوان نام کاربری شما ثبت می شود.

رمز عبور را بنویسید. رمز عبور را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.

این رمز بعنوان رمز عبور شما به سامانه ثبت میشود.
رمز عبور شما باید؛ حداقل 6 حرف و ترکیبی از حروف کوچک، بزرگ یا اعداد باشد.

انتخاب استان را انتخاب کنید.
شهر/روستا/منطقه محل سکونت را بنویسید. شهر/روستا/منطقه محل سکونت را کوچک‌تر از 30 حرف بنویسید.
آدرس دقیق پستی را بنویسید. آدرس دقیق پستی را کوچک‌تر از 1000 حرف بنویسید.

یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید.

توضیحات در صورت لزوم را بنویسید. توضیحات در صورت لزوم را کوچک‌تر از 2000 حرف بنویسید. توضیحات در صورت لزوم را کوچک‌تر از 2000 حرف بنویسید.

مشخصات یک نفر از دوستان و یا آشنایان که شما را کاملاً می شناسد و با شرایط شما آشناست بنویسید.
نام و نام خانوادگی معرف را بنویسید. نام و نام خانوادگی معرف را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
شماره موبایل معرف را بنویسید. شماره موبایل معرف را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.

انتخاب این گزینه اجباری است.

اینجانب با مشخصات فوق متعهد می شوم کلیه اطلاعات درج شده مربوط به اینجانب می باشد و موارد اعلامی را تایید مینمایم و مسئولیت هرگونه مغایرت بر عهده خودم می باشد.


کمی صبر کنید...